PV: Tình trạng hoại tử xương ở người bệnh từng mắc Covid-19 đang khiến người dân hoang mang, lo lắng, Giáo sư nhìn nhận về căn bệnh này như thế nào?
PGS.TS.BS Đinh Vạn Trung: Các thông tin liên quan về tình trạng mắc bệnh viêm tủy xương sọ và xương vùng hàm mặt sau khi mắc Covid-19 ở một số người bệnh tại TP.HCM đã gây ra nhiều sự lo lắng trong cộng đồng. Tại Việt Nam, số người từng mắc Covid-19 là rất lớn.
Bệnh nấm đen (còn gọi Mucomycosis) là bệnh nhiễm nấm xâm lấn có đặc trưng là nhồi máu và hoại tử mô, tổn thương thường có màu đen. Bệnh nấm đen thường gặp ở những người bệnh có các bệnh nền như đái tháo đường, bệnh máu ác tính, ghép tạng, mới đây đã gặp ở người bệnh mắc Covid-19 do biến thể B.1.617.2 (Delta) gây ra. Tế bào đường hô hấp trên có nhiều thụ thể ACE-2 nên virus SARS-CoV-2 dễ dàng tấn công và gây phản ứng viêm quá mức, tăng cytokine và rối loạn điều hòa miễn dịch, tạo các huyết khối vi mạch và trạng thái tăng đông máu, làm vùng hàm mặt bị tổn thương và thiếu máu nuôi dưỡng, dẫn đến hoại tử xương. Ngay cả khi không có bệnh nền đi kèm, các bác sĩ cũng cần lưu ý nguy cơ nhiễm nấm thứ phát ở người bệnh Covid-19 đã được điều trị bằng corticosteroid. Corticosteroid có tác dụng phụ làm kéo dài thời gian nhiễm virus và còn giảm mật độ xương, loãng xương, nếu dùng trong thời gian dài có khả năng gây hoại tử xương.
Như vậy, sau mắc Covid-19 một số người bệnh bị rối loạn miễn dịch, đó là cơ hội cho vi khuẩn và vi nấm phát triển, trong đó có bệnh nấm đen Mucomycosis.
Bệnh nấm đen rất khó khăn trong chẩn đoán ban đầu và điều trị.
PV: Hoại tử xương hàm, xương mặt… vừa kể trên nguyên nhân do đâu, thưa ông?
PGS.TS.BS Đinh Vạn Trung: Vùng hàm mặt liên quan chặt chẽ với sọ não, trực tiếp là nền sọ trước. Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt chủ yếu là các nhánh của động mạch cảnh ngoài nhưng lại có vòng nối với động mạch cảnh trong qua động mạch gốc mắt trong. Cho nên nhiễm khuẩn vùng hàm mặt dễ lan tràn lên nền sọ gây viêm não, màng não. Đây là biến chứng rất nguy hiểm, có thể để lại những di chứng rất nặng nề về thần kinh.
Hoại tử xương hàm có thể xảy ra tự phát hoặc sau khi nhổ răng, phẫu thuật xoang hay chấn thương hàm mặt, điều trị bằng thuốc ức chế sự hủy xương bisphosphonat liều cao hoặc denosumab liều cao 120mg tiêm dưới da một lần/tháng (điều trị ung thư). Hoại tử xương hàm có thể được coi là viêm tủy xương kháng trị, đặc biệt khi dùng với bisphosphonate. Các xoang mặt bị tổn thương do vi khuẩn hoặc vi nấm có thể lan đến xương sọ (gây viêm tủy xương) hoặc vào não, gây viêm màng não hoặc áp xe trong não. Viêm tủy xương là một biến chứng tiềm ẩn tại chỗ thường xảy ra nhất với viêm xoang trán. Viêm tủy xương của xương trán biểu hiện bằng một khối u sưng húp hoặc một áp xe dưới xương kèm với phù nề cục bộ trước xoang trán. Tình trạng này có thể dẫn đến hình thành một lỗ rò tới thành xương với sự kết tụ của xương hoại tử. Biến chứng này thường xảy ra ở những người bệnh mổ xoang hang, khi động mạch cảnh trong xoang hang tổn thương. Tùy theo mức độ tổn thương mạch máu mà tình trạng nhiễm khuẩn hoặc thâm nhiễm xảy ra.
PV: Việc kiểm soát nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, điều trị thuốc… có gây tình trạng hoại tử xương hay không, thưa ông?
PGS.TS.BS Đinh Vạn Trung: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. Một số nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy khoảng 5% người bệnh phẫu thuật mắc NKVM. NKVM chiếm khoảng 20% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn những nước đã phát triển. NKVM làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho người bệnh, tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, NKVM làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh của vi khuẩn, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn thế giới.
Bệnh sinh của NKVM liên quan đến các yếu tố vi sinh vật gây bệnh (như số lượng vi khuẩn nhiễm, độc lực của vi khuẩn….), loại phẫu thuật và kỹ năng của phẫu thuật viên cũng như điều kiện phòng mổ (kỹ thuật mổ, thời gian mổ, vệ sinh tay, khử khuẩn dụng cụ, môi trường phòng mổ, kháng sinh dự phòng…) và sức đề kháng của người bệnh (tuổi, hiện trạng vết thương, bệnh ác tính, bệnh chuyển hoá, dinh dưỡng, đáp ứng miễn dịch…). Nguồn tác nhân gây bệnh có thể là từ ngay trong cơ thể người bệnh, từ môi trường của phòng mổ, từ kíp mổ và từ những thiết bị nhân tạo được cấy ghép vào bên trong cơ thể người bệnh.
PV: Như ông vừa nói, có thể hiểu rằng: Không phải “bệnh lạ/không cắt nghĩa được” thì lại đổ lỗi nguyên nhân do hậu Covid-19?
PGS.TS.BS Đinh Vạn Trung: Theo các chuyên gia trên thế giới, hiện chưa có bằng chứng nào để chứng minh những ca bệnh hoại tử xương hàm trong thời gian gần đây là do Covid-19 gây ra, tuy nhiên nhiều chuyên gia lâm sàng đánh giá có yếu tố liên quan của Covid-19. Trong đó có trường hợp hoại tử nặng lan đến sàn sọ. Tại Hà Nội, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương chưa ghi nhận trường hợp nào mắc bệnh lý trên. Hàng năm, số lượng người bệnh viêm tủy xương hàm cũng rất hiếm, chỉ lác đác một vài ca. Tương tự, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương cũng chưa ghi nhận các ca bệnh viêm tủy xương trong thời gian gần đây mà chỉ xuất hiện một số ca có viêm nhiễm, áp xe ở các hình thức khác, ở những trường hợp này, tình trạng viêm cũng có thể lan xuống tận trung thất, gây tắc thở, phù nề... Đa phần đều được cấp cứu thành công. Ở khu vực miền Bắc chưa thấy cơ sở y tế nào ghi nhận các trường hợp mắc bệnh viêm tủy xương - nấm đen sau khi mắc Covid-19.
Chúng ta có thể lý giải vấn đề, với một số người có bệnh nền khi mắc Covid-19 khiến cơ thể bị rối loạn miễn dịch từ đó làm các bệnh mãn tính, đặc biệt là nhiễm khuẩn lâu ngày, sẽ nặng lên. Vì vậy, bệnh lý viêm tủy xương không liên quan trực tiếp đến Covid-19. Thay vào đó, nguyên nhân có thể đến từ việc cơ thể người bệnh sau khi nhiễm Covid-19, sức đề kháng bị yếu đi, vi khuẩn phát triển mạnh và gây viêm lan tỏa rộng hơn. Mặt khác, một số người bệnh có thể đã có bệnh lý về vùng hàm mặt từ lâu, khi dịch Covid-19 bùng phát tại TP.HCM trong thời gian rất dài, các hoạt động khám, chữa bệnh không diễn ra như bình thường khiến tình trạng bệnh không được xử lý sớm. Điều này có thể khiến người bệnh bị đau và phải nhập viện trong trạng thái bệnh đã tiến triển nặng lên rất nhiều. Nhất là đối với người bệnh phải phẫu thuật thì lúc đó thuộc loại phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sâu và các biến chứng sau mổ như hoại tử mô, hoại tử xương rất cao.
PV: Theo ông, để kiểm soát tình trạng hoại tử, nhiễm khuẩn do sai sót từ phía bệnh viện và bác sĩ điều trị, cần chấn chỉnh như thế nào?
PGS.TS.BS Đinh Vạn Trung: Nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó NKVM sau phẫu thuật là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại mọi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Hiện nay không phải bệnh viện nào, kể cả bệnh viện công và bệnh viện tư cũng làm tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. Tỷ lệ NKVM còn đặc biệt phụ thuộc vào kỹ năng, ý thức của phẫu thuật viên như trong lúc phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo, nếu bàn tay của phẫu thuật viên không rửa đúng quy trình thì phẫu thuật sạch phải được coi là phẫu thuật nhiễm.
Trước thời gian xảy ra dịch Covid-19, cũng đã có nhiều trường hợp bị NKVM tại nhiều bệnh viện do công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các bệnh viện đó chưa được thực sự chú ý. Đối với phẫu thuật viên, ngoài trình độ chuyên môn, kỹ năng phẫu thuật thì ý thức về kiểm soát nhiễm khuẩn trong cuộc mổ cũng vô cùng quan trọng và không phải phẫu thuật viên nào cũng tuân thủ chặt chẽ các quy trình về kiểm soát nhiễm khuẩn. NKVM có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm và có thể là nguyên nhân gây tử vong ở những người bệnh được thực hiện phẫu thuật không chỉ riêng Việt Nam mà cả những quốc gia có nền y học hiện đại. Nếu không được xử lý sớm, người bệnh có thể phải đối mặt với những hậu quả nghiêm trọng.
Sau thời gian xảy ra dịch Covid-19, xuất hiện một số ca bệnh hoại tử xương hàm mặt sau phẫu thuật xoang hàm ở một số bệnh viện tại TP.HCM, đáng chú ý là các bệnh viện tư, vấn đề này cần được các chuyên gia phẫu thuật, vi sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn đánh giá một cách toàn diện về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, về trách nhiệm chuyên môn của từng bộ phận, từng cá nhân liên quan để đưa ra một kết luận chính xác chứ chưa thể vội vàng kết luận do Covid-19./.
PV: Trân trọng cảm ơn Giáo sư!
